Osakidetza registró 5.500 fallos de tratamiento el pasado año, el 90% de ellos sin daño para el enfermo
La mayoría estuvieron relacionados con incidencias en la medicación administrada. Salud publica una nueva estrategia de seguridad para el usuario que incluye medidas en el ámbito de la prevención del suicidio
Osakidetza notificó el pasado año cerca de 5.500 incidentes de seguridad en el tratamiento de pacientes, de los que el 90% no tuvieron daño alguno para el enfermo. Y de los que sí tuvieron afección para el usuario, solo un 1% causaron efectos graves. Estos son algunos de los datos que se han hecho públicos hoy en el Parlamento vasco durante la presentación de la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente 2030 y que como principales novedades incluye la inclusión en estos protocolos medidas de cara a mejorar los mecanismos de actuación durante las emergencias y en usuarios en riesgo de suicidio.
Estas más de 5.000 incidencias anuales pueden parecer, a priori, una cifra abultada. Pero si se compara con el número total de pacientes que atiende al año Osakidetza se ve que es muy reducida. En 2019, último año en el que el Servicio de Salud Publicó su memoria, Osakidetza dio 276.993 altas hospitalarias, realizó 152.209 operaciones quirúrgicas y atendió 16 millones de consultas entre atención primaria, especializada y pediatría.
Según ha explicado este lunes Enrique Peiró, jefe de programas de Salud Pública y Seguridad del Paciente de Osakidetza, «el factor más relevante que genera efectos adversos» en los pacientes es una medicación inadecuada. Uno de los casos más habituales es el que se da en pacientes pluripatológicos y polimedicados a los que se les receta un nuevo fármaco que, en ocasiones, puede interactuar de una forma no deseada con un principio que ya está recibiendo y producir reacciones en el usuario. Para ello, ha indicado, se revisa el 'pastillero' de ese enfermo porque «la foto de lo que toma no siempre está actualizada».
En un segundo nivel de incidentes más frecuentes se encuentran los relacionados con las infecciones nosocomiales, las que sufren los enfermos durante sus ingresos hospitalarios, ya sea por virus respiratorios o por bacterias. Menos comunes son los relacionados con las cirugías. Osakidetza cuenta con un sistema de chequeo previo que se emplea en el 98% de las operaciones programadas y que buscan certificar de nuevo el problema que se va a intervenir y evitar errores como operar una pierna sana en lugar de una dañada.
Otros dos ámbitos en los que Salud pone énfasis en reducir los incidentes de seguridad son los de Urgencias y Emergencias, dos áreas de atención en los que la premura es un factor clave y en los que no siempre se cuenta con toda la información previa sobre el paciente. También en la mejora de la identificación inequívoca de los pacientes y de sus muestras.
«La mitad son evitables»
Según ha explicado Peiró, los diferentes estudios realizados en los sistemas sanitarios occidentales en este siglo coinciden en señalar que «la mitad» de estos problemas «son evitables». De ahí que para Osakidetza sea una «prioridad» identificar estos hechos para estudiarlos y poder reducirlos. Son los propios profesionales los que pueden notificar en una herramienta interna aquellos casos en los que no haya daño al paciente para que queden registrados y puedan ser estudiados.
Lo que no harán es desaparecer por completo estas incidencias por dos motivos: en primer lugar, porque «el riesgo cero no existe», y en segundo, porque la sanidad moderna cada vez incorpora procedimientos más complejos, por lo que se eleva el «riesgo» de que surjan imprevistos.
A nivel económico estas incidencias también tienen un coste económico. El 15% del gasto de los hospitales, ha indicado Peiró, se dedica a tratar a pacientes que han sufrido alguno de estos incidentes. El jefe de programas de Salud Pública de Osakidetza rechaza llamarlos errores, ya que entiende que cuando se producen no se pueden atribuir únicamente a un fallo humano, sino que so fruto de un cúmulo de circunstancias.
