La muerte de la bebé por un error de medicamento llega al Parlamento europeo
«Me falta saber qué medidas adoptó el Hospital Donostia para que lo ocurrido a Ane sirva al menos para algo», advierte la madre
La muerte de Ane y las graves secuelas sufridas por Yara, dos bebes prematuras extremas, en el Hospital Donostia en enero de 2020 por un ... intercambio de medicamentos ha llegado al Parlamento europeo. Impulsado por la asociación EHMA (European Health Management Association), una de las más importantes del mundo sanitario, vinculada a la OMS, se ha celebrado un seminario sobre los errores en la administración de medicamentos, que servirá de base para plantear una iniciativa legislativa del grupo de los verdes en la Cámara.
La madre de la niña fallecida, Elisabeth, y su abogado, Carlos Gómez Menchaca, han participado mediante videoconferencia en las ponencias, celebradas los pasados 17 de septiembre, día de la Seguridad del Paciente, y 18, junto con un representante de un laboratorio farmacéutico, una diputada europea y el responsable de EHMA en España. Elisabeth y su marido, padres de Ane, decidieron participar en este evento para «que la muerte de nuestra hija al menos sirva para algo, que sea útil para otras personas».
La pequeña nació en la semana 24 de gestación, más dos días. Fue una prematura extrema, sólo pesaba 600 gramos. «Nos queda la duda de qué hubiera pasado» de no haber ocurrido el error. Junto a ella en las incubadoras del servicio de Neonatología del Hospital Donostia había aquellos días otra niña, de 800 gramos. Ambas, que llevaban una evolución positiva desde que nacieron, empezaron a empeorar su estado los días 3 y 4 de enero de 2020, hasta que se descubrió que les estaban suministrando un potente anestésico, Propofol, en lugar del suero alimenticio que deberían estar tomando para ganar peso. Las niñas dejaron de moverse. Ana murió el 8 de enero y Yara sufrió importantes secuelas, cuyo alcance no se podía determinar hasta que fuera creciendo.
A raíz de la publicación del artículo sobre el caso en este periódico, la Fiscalía del País Vasco abrió una investigación, que concluyó que había habido una infracción penal, una «muerte causada por imprudencia menos grave». El Propofol llegó a Neonatología, donde nunca debió de estar, ya que no se recomienda para menores de un mes, «confundido» desde el servicio de Farmacia. Ambos envases eran del mismo color. El Ministerio público concluyó que «los profesionales no se cercioraron suficientemente de que eran los correctos». Los forenses apuntaron que existía una «correlación clínico-temporal entre la administración de Propofol, el empeoramiento y la muerte». Sin embargo, los padres de la criatura llegaron a un acuerdo con Osakidetza, que les indemnizó con 125.000 euros, y renunciaron a iniciar acciones penales, por lo que el caso quedó archivado.
Las claves
«Confundido»
La Fiscalía concluyó que hubo una infracción penal por una muerte por imprudencia
Padres de Ane
«Nos queda la duda de qué hubiera pasado» de no haberle cambiado el suero
Herramientas digitales
«No se trataba de culpabilizar a nadie. Entendemos que hay errores, en cada trabajo existen, pero en medicina tienen más trascendencia porque están en juego vidas humanas. Psicológicamente necesitábamos un descanso, lo hemos pasado muy mal. Nos ha costado mucho, yo he estado en tratamiento psiquiátrico», explica la mujer, que ha vuelto a ser madre y ha dado a luz en el Hospital Donostia. El duelo coincidió además con la pandemia y el confinamiento, lo que tampoco les ayudó a superarlo.
«Lo más doloroso fue esa falta de comunicación. La sensación de que la administración olvidaba la parte humana». 'Eli' reconoce que le ha «faltado saber si se adoptaron medidas, como que se etiquetan los fármacos. Imagino que sí, pero no tengo la certeza. Ya no hubo más contacto», lamenta.
El objetivo de la iniciativa de la asociación EHMA pasa por mejorar el sistema y perfeccionar los protocolos para que no ocurran estos casos. Se calcula que «en Europa muere una persona al día por cada millón por errores de medicamento» y que «el coste anual de estos fallos supera los 51 billones de euros en los países de la OCDE». Una de las medidas que se plantea es la de incorporar herramientas digitales, que permitan eliminar el error humano. También es importante saber cómo notificar el fallo a los afectados.
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