Podéis dormir tranquilos

"Morir, dormir, no despertar nunca más", planteaba Hamlet en su célebre monólogo. Es el temor más frecuente ante una operación, más aún que el de ser víctima de un error médico garrafal: recibir la anestesia... y no volver a despertar. Hay quien todavía recuerda a aquel deportista más sano que una manzana que se operó de la nariz y se quedó en la mesa de operaciones, o a la mismísima madre de la reina Sofía, que entró en el quirófano para quitarse unas arrugas de los párpados y nunca los volvió a abrir.

¿Es irracional el miedo a la anestesia? "Sí, pero dura poco: hasta que le explicamos al paciente en qué consiste", asegura el doctor Alberto Martínez, jefe del servicio en el Hospital de Cruces. "Tengo la sensación de que la anestesiología es una especialidad poco reconocida. Parece algo mitológico, mágico, propio de hechiceros... Es una especialidad tan nueva y ha cambiado tanto en tan poco tiempo que quizás no hemos sabido transmitirlo a la sociedad. Incluso entre los médicos hemos sido unos desconocidos".

¿Y qué es la anestesia? Aunque la definición ha cambiado mucho con el tiempo, hoy en día se entiende como un acto mucho más complejo que el de hacer perder la consciencia al enfermo mediante fármacos. "Durante muchos años se supuso que un paciente que estaba inconsciente no sentía dolor", expone el responsable del servicio en el hospital vizcaíno. "Pero lo sentía. Y un paciente que sufre estímulos dolorosos, aunque no sea consciente de ellos, tiene respuestas somáticas: se taquicardiza, se tensa, padece efectos adversos sobre otros órganos".

La anestesia es, en definitiva, un coma farmacológico controlado que evita los efectos somáticos y psicológicos del trauma quirúrgico y permite realizar la operación. "Una intervención quirúrgica es una agresión, te hace perder sangre y otros líquidos, altera gravemente órganos vitales... Nosotros impedimos que eso tenga repercusión para el paciente. Imagina -plantea Martínez- que sabes que te van a apuñalar y a pegarte una paliza y te llevas al anestesiólogo para que te atienda mientras te machacan. Nuestra labor no es evitarte la paliza, que te la dan, sino protegerte de sus efectos adversos físicos y psicológicos, que no seas consciente de esa agresión que estás sufriendo".

Simplificando, la anestesia trabaja en tres elementos: analgesia para quitar el dolor; hipnosis para provocar la inconsciencia y la amnesia; y relajación muscular, que permite al cirujano operar, pero que obliga a sustituir temporalmente órganos que dejan de actuar, como los pulmones, que son reemplazados transitoriamente por máquinas de respiración.

Todo bajo control

"El gran avance de los últimos tiempos es la monitorización, que mide de forma objetiva cada una de las acciones que se hacen en estos campos", expone el jefe de Anestesia de Cruces. "Sin ella podríamos tener un paciente en apariencia anestesiado pero que, aunque relajado y analgesiado, estuviese despierto; o dormido pero sintiendo dolor, o bajo hipnosis pero con contracción muscular. Mediante la monitorización hemos conseguido garantizar que los tres pilares de la anestesia se cumplen".

Así, son capaces de medir el nivel de hipnosis con sistemas como el índice biespectral (BIS) o la entropía, basados en algoritmos matemáticos complejos sobre datos extraídos del electroencefalograma que arrojan cifras estandarizadas: en una determinada franja, garantizan que el paciente se encuentra amnésico e inconsciente; por encima está despierto, por debajo, excesivamente anestesiado. Monitorizan también la relajación, una situación que permite al cirujano operar con mayores garantías, al no encontrar resistencia muscular. Además, hoy en día los avances tecnológicos permiten medir con exactitud el nivel de dolor del paciente anestesiado.

Esto último es especialmente llamativo, ya que el dolor es muy subjetivo y difícil de cuantificar, pues el umbral de tolerancia cambia en cada paciente. "En el dolor hay mucho de sugestión, pero no solamente es una actitud personal y educacional, puede haber un componente genético -añade la especialista Pilar Torres-. Hemos visto, por ejemplo, que los pacientes sudamericanos tienen menos tolerancia al dolor, son muy demandantes de analgesia. Con los africanos es justo lo contrario, no la piden prácticamente nunca. Influyen las razas, creencias religiosas, sexo... los ancianos parece que aguantan mejor el dolor, las mujeres requieren un poco más de anestesia que los hombres. Incluso el efecto placebo en los analgésicos es muy alto, alcanza un 35-40% del total... hay muchas vías inhibidoras cerebrales que aún se desconocen. El órgano del que menos sabemos es el cerebro".

Gracias a la monitorización, los especialistas saben al segundo lo que pasa en cada paciente durante la intervención y en las horas posteriores. No sólo si está bien anestesiado sino cómo funcionan todos los programas vitales: la respiración, el latido, los riñones... "Cada paciente es único y su respuesta es única. Tiene un peso, una respuesta vascular propia, recibe una medicación específica, su procedimiento quirúrgico es diferente al de otro o lo vive de distinta manera... Incluso su fenotipo influye. Ser capaces de medir sus reacciones al momento nos permite individualizar el tratamiento", dice el especialista Gontzal Tamayo. "No hacemos dos anestesias iguales, cada paciente recibe fármacos diferentes a dosis distintas adecuándonos a sus necesidades concretas en ese momento determinado. Eso nos lleva a la anestesia a la carta, que nos permite actuar con la máxima seguridad".

Dosificación inmediata

La reciente aparición de fármacos de rápido comienzo de acción y de rápida eliminación permite que todos los procesos sean mucho más exactos. Los componentes de la anestesia son derivados de productos naturales -el curare paralizante, el opio narcótico...- conocidos desde hace siglos. "Los hemos ido depurando hasta obtener una molécula purificada, fármacos con una vida media corta que el cuerpo elimina en pocos minutos, por lo que hacen el efecto que queremos cuando queremos, de una manera muy previsible, cuantificable, segura", añade el doctor Martínez.

Hasta hace no muchos años, los fármacos utilizados tenían muchos efectos secundarios porque eran menos puros, tardaban horas en eliminarse, tenían un efecto residual... Aún hoy, muchos pacientes operados siguen culpando de su malestar al anestésico, "pero es difícil discriminar que ese dolor de cabeza es por la anestesia después de que unos cuantos médicos hayan hecho una serie de cosas en tu organismo".

Las consecuencias de la operación no terminan cuando el cirujano da el último punto. Requieren un control posterior, más prolongado o más corto en función del tipo de intervención. En los casos menos graves, el paciente pasa las dos o tres horas inmediatas en una Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA). Si la agresión es de riesgo y requiere un control de constantes va a Reanimación, que es una unidad de cuidados críticos tanto para el control postoperatorio como para atender al paciente accidentado o que ha sufrido una lesión grave.

"Los avances en la anestesiología permiten hacer agresiones quirúrgicas cada vez más severas en personas cada vez mayores y con mayor patología de base", destaca el jefe del servicio en Cruces. "Eso implica que hay que exigir cada vez un mayor control, tanto dentro del quirófano como en el postoperatorio. Por eso estas unidades de reanimación no han parado de crecer: en los últimos diez años igual hemos aumentado un 50% el número de camas de críticos. No es extraño hoy en día ver un paciente de noventa años que se opera de una gastrectomía porque tiene un cáncer avanzado. Pacientes de edades extremas, polimedicados y con una patología grave se someten a intervenciones muy severas. Hace veinte años se consideraba imposible, ahora es un reto cotidiano".

La cuenta atrás

Por cierto, ¿qué es lo que pasó con la madre de la reina? "Su muerte fue causada por una depresión respiratoria tras la intervención, como consecuencia de los efectos retardados de los fármacos. Estaba sumida en un profundo sueño y primaba aquello de 'que nadie moleste a su majestad'. En 1981 no había sistemas de monitorización capaces de alertar de que algo fallaba. Si en aquellos años hubiera habido una URPA, esa mujer no habría fallecido", sentencia el doctor Tamayo.

"Hoy en día los riesgos atribuibles a la anestesia en un hospital como éste son prácticamente despreciables", asegura Alberto Martínez. "De hecho, la mortalidad de una cirugía normalmente no la vemos en el quirófano sino días después: a causa de complicaciones que los médicos no somos capaces de resolver, llega un momento en que agotamos la capacidad de recuperación del paciente. En el intraoperatorio es muy raro que aparezcan complicaciones que no podamos detectar y tratar. Y la mayoría de esas complicaciones no están en relación con el acto anestésico sino con el agravamiento de una dolencia previa: un corazón muy enfermo, sumado a los fármacos anestésicos y a la pérdida de sangre, igual no puede sobreponerse a ese sobreesfuerzo. Si no existe una patología grave no debería pasar nada, aunque el riesgo cero no existe. El paciente pondera, valora, el que no tiene alternativa lo asume, el que puede elegir decide si prefiere una terapia alternativa. Pero si te mueres no es por la anestesia".

Así que ya lo saben. Si se tienen que operar, comiencen la cuenta atrás en voz alta en la confianza de que están en buenas manos. Pueden dormir tranquilos.